Начальнику територіального управління Держгірпромнагляд України в Дніпропетровській обл..
____________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО НЕЩАСНИЙ ВИПАДОК
|
Дата і час нещасного випадку
|
|
12.01.2007
|
13.50
|
(ідентифікаційний код юридичної особи)
Комунальний заклад ”Дніпропетровський обласний інститут післядипломної педагогічної освіти “
К В Е Д
|
Навчання дорослих та інші види освіти
|
|
3 кл. 0,2%
|
|
(клас професійного ризику) (страховий тариф)
|
|
Комунальний заклад
|
|
(форма власності)
|
|
Головне управління освіти і науки Дніпропетровської облдержадміністрації
|
|
(орган виконавчої влади, до сфери управління якого належить підприємство)
|
ВІДОМОСТІ ПРО ПОТЕРПІЛОГО
|
№ п/п
|
ПІБ
|
Рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж роботи (загальний та за професією), сімейний стан. Наслідки нещасного випадку: характер травм; стан потерпілого (важкий, легка травма)
|
Місце знаходження потерпілого (медичний заклад, вдома тощо)
|
|
1.
|
Чигирина Валентина Аркадіївна
ІПН 1467500644
|
06.03.1940р., старший викладач, загальний стаж 45 р, за фахом – 45р., вдова. Закритий перелом хірургічної шийки великого бугра лівої плечової кістки зі зміщенням.
|
вдома
|
СТИСЛІ ОБСТАВИНИ ТА ЙМОВІРНІ ПРИЧИНИ НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ
|
12.01.2007 р о 13.50 біля робочого столу, закінчивши розмові по телефону, що
|
|
стояв на столі, встала із-за столу, перечепилась через телефонний провід, впала та
|
|
одержала травму плеча.
|
|
Особиста неуважність.
|
Дата і час передачі інформації________________________
Роботодавець Романенко Михайло Ілліч ____________ тел.___________
(прізвище, ім¢я по батькові роботодавця) (підпис)
М.П.
Керівник (спеціаліст) служби охорони праці Потапова Тетяна Віталіївна т._________ (прізвище. ім¢я по батькові)
