Додаток 4

до Порядку

Форма НПВ

  

З А Т В Е Р Д Ж У Ю 

__________________________________________

                                                   (посада роботодавця або керівника ,

 

___________________________________________

                                             який призначив комісію)

 

______________                     ___________

               (підпис)                                   (ініціали та прізвище)

 

“______”_____________  2005р.

                                     М.П.

 

АКТ № _____

 

про нещасний випадок на підприємстві, не пов’язаний з виробництвом

 

_________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

 

_________________________________________________________________________________________

(місце проживання потерпілого)

 
 

 

 

 

 

1. Дата і час настання нещасного випадку ______ __________________________

                                           (число, місяць, рік)

 
 

 

 

 

____________________________________________________________________

   (година, хвилина)

 

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий___________________________________ _________________________________________________ 

 
 

 

 

 

 

_________________________________________________________________________________________

Місце знаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, 

 

 

область___ _______________________________________________________________

 
   

 

район  ______________________________________________________________

 
 

 

 

 

населений пункт  _____ _______________________________________________

 
 

 

 

 

 

Форма власності _________ ________________________________________

 
   

 

 Орган, до сфери управління якого належить підприємство

____________________________________________________________________

 

 Реєстраційні відомості підприємства(страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

 
 

 

 

 

Реєстраційний номер страхувальника____________________________________

 
 

 

 

 

 

Дата реєстрації_______________________________________________________

 

Найменування основного виду діяльності та його код згідно  з КВЕД. 

 
 

 

 

 

_________________________________________________________________________________________ 

 
 

 

 

 

 

Встановлений клас професійного ризику виробництва ____________________

 

 

 

Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок __________________

 

 
   

 

_________________________________________________________________________________________

 

Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

 

3. Відомості про потерпілого:

Стать: чоловіча, жіноча_____________  _______________________________

 
 

 

 

 

Число, місяць, рік народження__________________________________________

 
 

 

 

 

Професія(посада)_____________ ____________________________________

 
 

 

 

 

Розряд(клас)_____________________________________________________________________________

 
 

 

 

 

Стаж роботи загальний_______ _____________________________________

 
 

 

 

 

Стаж роботи за професією(посадою) __ ______________________________

 

 

Ідентифікаційний код ______________________________________________

 

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

Навчання за професією чи роботою,

під час виконання якої стався нещасний випадок________________________________________________

                                                                                                                                         (число, місяць, рік)

Проведення інструктажу:

 
 

 

 

 

Вступного________________________________________________________

(число, місяць, рік)

 
 

 

 

 

Первинного__________________________________________________________

(число, місяць, рік)

 
 

 

 

 

Повторного__________________________________________________________

(число, місяць, рік)

 
   

 

Цільового_____________________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався

 
   

 

нещасний випадок(для робіт підвищеної безпеки)____________________________________________

                                                                                                                                             (число, місяць, рік)

 

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів_____________________________________

 
   

 

_________________________________________________________________________________________

 

5. Проходження медичного огляду:

 
 

 

 

 

 

Попереднього______________________________________________________

(число, місяць, рік)

 
 

 

 

 

Періодичного____________________________________________________

(число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
 

 

 

 

 

Вид події _______________________________________________________

 
   

 

Шкідливий або небезпечний фактор та його значення _____________________________________ 

 

7. Причини нещасного випадку: 

Основна____________________________________________________________

 

 
 

 

 

 

Супутні  _____________________________________________________________

 

8.Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до

 

нещасного випадку ____ __________________________________________________________________ 

_______________________________________________________________________________________-

                                                                              (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

 

_________________________________________________________________________________________

 
 

 

 

 

_________________________________________________________________________________________

 

9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою

 лікувально-профілактичного закладу ______________________________________________________

 
   

 

 

_____________________________________________________________________

 

 

 

Перебування потерпілого в стані алкогольного

чи наркотичного сп’яніння _________________________________________________

                                                                                                                            (так, ні)

10. Особи, які допустили порушення  вимог законодавства про охорону праці:

 

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, професія, посада, підприємство, порушення вимог законодавства про охорону праці

________________________________________________________________________________________

із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

 

 

 
 

 

 

 

 

________________________________________________________________________________________

 

11. Свідки нещасного випадку _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

(прізвище, ім’я та по батькові, постійне місце проживання)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

 

 

з/п

Найменування заходу

Строк

виконання

Виконавець

Відмітка про

виконання

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова комісії                       ___________________              ____________              ___________________

                                                     (посада)                                           (підпис)                          (ініціали та прізвище)

 

 

Члени комісії                         ___________________     _____________                      ___________________

                                                     (посада)                               (підпис)                                    (ініціали та прізвище)

 

 

                                                 ___________________     _____________                     ___________________

                                                     (посада)                               (підпис)                                    (ініціали та прізвище)

 

                                                 ___________________     _____________                     ___________________

                                                     (посада)                               (підпис)                                     (ініціали та прізвище) 

Страховий експерт з охорони праці

відділення ВД ФСНВУ 

в м. Дніпропетровську                                                      _____________                     ____________________        

(посада)                                                                               (підпис)                                      (ініціали та прізвище)

 

 

 

 

“_____”__________________200_р.

 

Конструктор сайтов - uCoz